Transmurale zorgbrug: beter naar huis

Susanne Smorenburg

Projectleider Ouderen & Chronisch zieken

Contact opnemen

Transmurale zorgbrug: beter naar huis

De overgang naar huis na een ziekenhuisopname is voor veel oudere patiënten een (te) grote stap. Ouderen voelen zich vaak onzeker over hoe zij de draad thuis weer veilig op kunnen pakken na een ziekenhuisopname. Zij maken zich bijvoorbeeld zorgen over de medicatie en het zelfstandig wonen, voelen zich onzeker bij het lopen of weten niet wat zij zelf wel of niet moeten doen om te herstellen.

Wat houdt het project in?

Met dit project willen we de overgang van ziekenhuis naar huis voor ouderen met een verhoogde kwetsbaarheid verbeteren en achteruitgang in het dagelijks leven na de ziekenhuisopname voorkomen. Het project komt voort uit het netwerk KOZ-AMC, die de Transmurale Zorgbrug ontwikkelde in het kader van het Nationaal Programma Ouderenzorg (NPO). Het model is op onderdelen aangepast voor Beter Samen in Noord. Het bestaat uit de volgende elementen:

  1. Integrale herstelgerichte geriatrische zorg in het ziekenhuis voor ouderen met een verhoogde kwetsbaarheid, met aandacht voor bewegen, goed eten, sociale contacten en geriatrische problemen. Wij betrekken de mantelzorger actief in deze integrale zorg en proberen zo veel mogelijk informatie van de thuissituatie (huisarts, thuiszorg) op te halen en deze mee te nemen in de ziekenhuiszorg die nodig is.
  2. Een warme overdracht: een getrainde wijkverpleegkundige of praktijkondersteuner ouderen komt in het ziekenhuis langs om samen met de patiënt en de verpleegkundige van het ziekenhuis de overdracht en benodigde nazorg te bespreken.
  3. Een aantal huisbezoeken door de wijkverpleegkundige of praktijkondersteuner-ouderen, om de oudere thuis te helpen in het herstelproces in de eerste periode na opname. Het eerste huisbezoek vindt binnen 48 uur na ziekenhuisopname plaats. De verpleegkundige ondersteunt de oudere, helpt bij vragen, controleert medicatie (en ook de koelkast) en heeft een schakel- en signalerende functie als het niet goed gaat of aanvullende zorg of ondersteuning nodig blijkt. Het gaat daarbij nadrukkelijk niet alleen om de medische of verpleegkundige zorg, maar om de bredere ondersteuning bij het herstel en welzijn van de oudere. Vanzelfsprekend worden familie en mantelzorgers betrokken. De verpleegkundige houdt de huisarts op de hoogte en overlegt zo nodig ook met de medisch specialist in het ziekenhuis.

Voor wie is het?

Ouderen met een verhoogde kwetsbaarheid die in het BovenIJ ziekenhuis opgenomen zijn.

Wie zijn de spelers?

  • BovenIJ ziekenhuis (pilot afdeling Interne Geneeskunde, daarna uitbreiding naar alle afdelingen)
  • Huisartsen Amsterdam-Noord en Praktijkondersteuner-ouderen
  • ELAA
  • Cordaan (wijkverpleegkundigen die getraind zijn in de transmurale zorgbrug)
  • Evean (wijkverpleegkundigen die getraind zijn in de transmurale zorgbrug)

Wat gaat het project opleveren?

Oudere patiënten ervaren een vloeiend continuüm van transmurale, integrale (na)zorg tijdens en na opname in het BovenIJ ziekenhuis, waarbij er aandacht is voor zowel de medische en verpleegkundige zorg en herstel als het bredere welzijn van de oudere.

Doelstelling project

Voor veel ouderen is de overgang van ziekenhuis naar huis (te) groot; deze ouderen hebben baat bij extra begeleiding. Het doel van de transmurale zorgbrug is om ouderen weer ‘op de been’ te helpen na de ziekenhuisopname, hun welzijn na de ziekenhuisopname te bevorderen, functieverlies (vaak een gevolg van de ziekte en ziekenhuisopname) zo veel als mogelijk te beperken en vermijdbare heropnames te voorkomen.

Deelnemers

  • BovenIJ ziekenhuis (afdeling Interne, uitbreiding naar alle afdelingen)
  • Huisartsen Amsterdam Noord en POH-ouderen
  • ELAA
  • Cordaan
  • Evean

 

Transmurale zorgbrug: beter naar huis

BSiN logo
Cookies op betersameninnoord.nl

Beter Samen in Noord is wettelijk verplicht om u toestemming te vragen voor het gebruik van cookies en soortgelijke technieken, en u te informeren over het gebruik daarvan op de site.

betersameninnoord.nl gebruikt cookies, JavaScript en soortgelijke technieken voor de volgende doeleinden:

  • het optimaliseren van de website;
  • de integratie van sociale media;
  • het verzamelen en analyseren van statistieken.

Voor een aantal van bovenstaande punten is het vastleggen van bezoekersgedrag noodzakelijk. Ook derde partijen kunnen cookies plaatsen via zorgbrug.nl en internetgedrag volgen, zoals bijvoorbeeld het geval is bij embedded video's van YouTube.

Lees meer op onze cookiepagina.